Пристеночная эндоскопическая рН-метрия ЖКТ

Содержание раздела

Введение
Показания и противопоказания к применению эндоскопической рН-метрии
Проведение эндоскопической рН-метрии
Оценка результатов эндоскопической рН-метрии

Введение Недостатки аспирационно-титрационного метода оценки кислотопродуцирующей функции желудка, основанного на извлечении желудочного содержимого с помощью желудочного зонда и последующего его титрования in vitro, привели к разработке метода определения кислотности непосредственно в полости желудка путём соприкосновения измерительного электрода рН-метрического зонда со слизистой оболочкой во время проведения эндоскопического исследования. рН-зонд при этом вводится в просвет инсуфлированного полого органа через инструментальный канал эндоскопа. Использование рН-зондов основано на определении разности потенциалов (электродвижущей силы), которая устанавливается между измерительным сурьмяным электродом, которым касаются стенки исследуемого органа, и накожным электродом сравнения, закрепляемом на запястье. Величина электродвижущей силы определяется активностью водородных ионов электролита, с которым контактируют электроды рН-зонда. Эту электродвижущую силу измеряет в милливольтах и пересчитывает в единицы рН регистрирующий прибор – ацидогастрометр «АГМ-03».

Проведение эндоскопической рН-метрии в поликлинике ФНПР

Эндоскопическая рН-метрия стала использоваться в нашей стране в 80-е годы после создания тонкого рН-зонда, диаметр которого позволяет провести его через инструментальный канал эндоскопа. Основными достоинствами метода эндоскопической рН-метрии являются возможность визуального контроля при измерении рН и точного определения границ кислотопродуцирующей и ощелачивающей зон желудка, простота и быстрота исполнения.

Касание слизистой желудка кончиком эндоскопического рН-зонда (на экране слева внизу)

Эндоскопическое исследование, сопровождающееся эмоциональным напряжением и механическим раздражением желудка, является стимулятором кислотопродукции. Поэтому кислотность, определяемую при эндоскопической рН-метрии, можно отнести к стимулированной кислотности, и этот факт необходимо учитывать при оценке полученных данных. Эндоскопическая рН-метрия, незначительно удлиняя эндоскопическое исследование,  существенно повышает его информативность и исключает необходимость дополнительного исследования кислотопродукции желудка. К тому же она позволяет исследовать кислотность толстой и подвздошной кишок при проведении колоноскопии.

Ацидогастрометр "АГМ-03" с эндоскопическим рН-зондом

Эндоскопическая рН-метрия является простым, точным и быстрым методом исследования кислотопродуцирующей и ощелачивающей функций желудка, который не только расширяет возможности обследования гастроэнтерологических больных, но и сокращает его сроки. Эндоскопическая рН-метрия имеет большое значение для оценки прогноза заболевания и выбора рационального метода лечения, а также расширяет возможности изучения этиопатогенеза патологических процессов.

 Показания и противопоказания к применению эндоскопической рН-метрии

Показания:

• заболевания, при которых нарушение кислотопродуцирующей функции желудка имеет определённое значение в патогенезе и требует коррекции для достижения максимального лечебного эффекта;
• выявленные при эндоскопическом осмотре патологические изменения слизистой оболочки, которые могут быть обусловлены нарушением кислотопродукции.

Противопоказаний нет.

Нецелесообразно выполнять рН-метрию у больных, получающих антисекреторные препараты. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов должны быть отменены за 24 часа до исследования, а ингибиторы протонной помпы – за 36 часов.

Проведение эндоскопической рН-метрии
До проведения рН-метрии осуществляется эндоскопический осмотр верхних отделов пищеварительного тракта. После окончания осмотра накожный электрод сравнения рН-зонда присоединяется к запястью пациента. Через инструментальный канал эндоскопа проводится рабочая часть рН-зонда с измерительным электродом и погружается в «озерцо» – содержимое желудка, располагающееся на большой кривизне, на границе тела и свода желудка.	Закрепление на руке накожного электрода эндоскопического рН-зонда
Удобнее рН-метрию начинать с проксимальных отделов желудка. Начиная измерение рН с погружения рН-зонда в «озерцо» (рис. 1), мы как бы смываем с его торца содержимое биопсийного канала. Это исключает необходимость промывания канала 20 мл дистиллированной воды, что не только способствует сокращению времени исследования, но и исключает попадание воды в желудок, что может исказить истинную величину рН. Показания ацидогастрометра записываются в специальный бланк. Затем под визуальным контролем осуществляется контакт рН-зонда со слизистой оболочкой в стандартных точках (рис. 2), описанных ниже. Определение рН в стандартных точках позволяет сравнивать результаты исследования у разных больных и сократить время исследования.	Введение рабочей части эндоскопического рН-зонда с измерительным электродом в инструментальный канал эндоскопа

Рис. 1. Измерение рН в "озерце"	Рис. 2. Контрольные точки при проведении  эндоскопической рН-метрии
1 – "озерцо", 2 – свод желудка, 3 – задняя стенка средней трети тела желудка, 4 – передняя стенка средней трети тела желудка, 5 – малая кривизна средней трети антрального отдела, 6 – большая кривизна средней трети антрального отдела, 7 – передняя стенка луковицы ДПК.

Количество исследуемых точек может увеличиваться в зависимости от полученных данных, выявленной патологии и задач исследования. Так, например, при язве желудка, обязательно определяется рН слизистой оболочки, прилежащей к язве.

При хиатальной аксиальной грыже, осложненной рефлюкс-эзофагитом, определяется кислотопродукция в грыжевой полости. При величине рН в «озерце», близком к нейтральному, для выявления наличия участков с сохранённой кислотопродукцией, производятся замеры рН в нескольких точках свода и тела желудка.

Отметим, что методика измерения рН зависит от типа используемого рН-зонда. До недавнего времени выпускались рН-зонды с торцевым измерительным сурьмяным электродом. Сейчас производятся более удобные в работе рН-зонды с кольцевым сурьмяным электродом (рис. 3). На торце такого рН-зонда выполнен выпуклый диэлектрический выступ высотой около 0,7-0,8 мм в центре торцевой поверхности электрода. Эти рН-зонды позволяют лучше учесть морфо-функциональные особенности слизистой оболочки желудка.

При использовании рН-зонда с кольцевым измерительным электродом время контакта рН-зонда со слизистой оболочкой практически не влияет на показания ацидогастрометра. Еще одним достоинством такого рН-зонда является возможность измерения рН при любом угле атаки к поверхности слизистой оболочки.

Рис. 3. Эндоскопический рН-зонд с кольцевым измерительным электродом

    Обеспечение необходимой точности измерения рН достигается тем, что высота диэлектрического выступа близка к толщине слоя слизи. Поэтому, если угол атаки рН-зонда к поверхности слизистой оболочки близок к 90°, то измерение рН происходит посредством кольцевого электрода на поверхности слоя слизи, обращенной в желудок (рис. 4).

Рис. 4. Схема измерения кислотности рН-зондом с кольцевым электродом

 Оценка результатов эндоскопической рН-метрии

По мнению В.Н. Сотникова и соавторов (2005 г.), показания рН в нисходящем отделе ДПК в норме существенно не отличаются от таковых у больных с различной патологией и поэтому не имеют клинического значения. На показания рН в кардии и дистальном отделе пищевода оказывает влияние желудочное содержимое, которое неизбежно забрасывается в пищевод при выполнении эндоскопии, поэтому они не могут считаться достоверными. Именно поэтому ими предлагается набор стандартных точек для измерения величины пристеночной рН, представленный на рис. 1.

Разброс колебаний величины рН у пациентов с отсутствием структурных изменений слизистой оболочки желудка представлены в табл. 1.

Таблица 1. Пределы колебаний и средние значения рН в стандартных точках у пациентов с отсутствием структурных изменений слизистой оболочки желудка

Локализация точек измерения	Пределы колебаний рН	Среднее значение рН
«Озерцо»	0,9 – 2,2	1,47±0,1
Свод желудка	0,9 – 4,6	1,96±0,38
Тело желудка, задняя стенка	1,0 – 1,8	1,2±0,1
Тело желудка, передняя стенка	0,9 – 1,4	1,1±0,1
Антральный отдел, малая кривизна	1,6 – 7,2	4,6±0,4
Антральный отдел, большая кривизна	1,3 – 7,4	4,6±0,4
Луковица ДПК, передняя стенка	5,6 – 7,9	6,5±0,25

 
Оценка полученных данных осуществляется по функциональным зонам. В желудке выделяют две основные функциональные зоны:

• зону активного кислотообразования, которая обычно соответствует телу и своду желудка;
• зону выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует антральному отделу.

Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и своде желудка (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика активности кислотообразования в теле и своде желудка

Пределы изменения рН	Характеристика активности кислотообразования в теле и своде желудка
рН>5	анацидное состояние
2,0<pH<5,0	гипоацидное состояние
1,20<pH<2,0	нормацидное состояние
pH<1,2	гиперацидное состояние

 
Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН>5 в средней трети антрального отдела.

Некоторые медицинские публикации по эндоскопической рН-метрии

Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Волова А.В., Яковлев Г.А. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотопродуцирующей функции желудка. Пособие для врачей. М.: РМАПО. – 2005. – 35с.
Добровольский О.В., Сереброва С.Ю. Энд. рН-метрия как метод оценки влияния нексиума на кислотопродуцирующую функцию ж-ка при гиперац. гастрите // Доказательная мед-на–основа совр. Здравоохран.: тез. VI междунар. кон-са. – Хабаровск. – 2007. – С. 107-109.

Ушаева Л.А., Балалыкин Д.А. Прогнозирование развития рецидива язвенной болезни с помощью хромоэндоскопии. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008, - № 6, - с. 17 - 21.